为加紧和范例零售药店医疗保险定点打点，进步医疗保险基金操纵出力，更好地保险渊博参保职员权利，遵循《中华黎民共和国社会保障法》《中华黎民共和国根基医疗卫生与壮健鼓动法》及《中华黎民共和国药品打点法》等国法法例，同意本想法。

　　第二条零售药店医疗保险定点打点应对峙以黎民壮健为核心，遵从保险根基、公道平正、权责明白、动态平均的准则，加紧医疗保险工致化打点，阐发零售药店市集生机，为参保职员供应适宜的药品任事。

　　第三条医疗保险行政部分肩负同意零售药店定点打点战略，正在定点申请、专业评估、斟酌商量、契约订立、契约施行、契约破除等症结对医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店实行监视。经办机构肩负确定定点零售药店，并与定点零售药店签署医疗保险任事契约（以下简称“医保契约”），供应经办任事，展开医保契约打点、审核等。定点零售药店该当听命医疗保险国法、法例、规章及相闭战略，遵照轨则向参保职员供应药品任事。

　　第四条兼顾地域医疗保险行政部分遵循群多壮健需求、打点任事需求、医疗保险基金进出、参保职员用药需求等确定本兼顾地域定点零售药店的资源筑设。

　　（二）起码有1名赢得执业药师资历证书或拥有药学、临床药学、中药学专业技艺资历证书的药师，且注册地正在该零售药店所正在地，药师须签署1年以上劳动合同且正在合同期内；

　　（三）起码有2名熟习医疗保险国法法例和闭连轨造轨则的专（兼）职医保打点职员肩负打点医保用度，并签署1年以上劳动合同且正在合同期内；

　　（四）按药品筹办质地打点范例请求，展开药品分类分区打点，并对所售药品设立昭彰的医保用药标识；

　　（五）拥有适合医保契约打点请求的医保药品打点轨造、财政打点轨造、医保职员打点轨造、统计消息打点轨造和医保用度结算轨造；

　　（六）具备适合医保契约打点请求的消息体例技艺和接口准则，杀青与医保消息体例有用对接，为参保职员供应直接联网结算，创造医保药品等基本数据库，按轨则操纵国度同一医保编码；

　　第七条零售药店提出定点申请，兼顾地域经办机构应即时受理。对申请原料实质不全的，经办机构自收到原料之日起5个使命日内一次性示知零售药店填充。

　　第八条兼顾地域经办机构应机闭评估幼组或委托适合轨则的第三方机构，以书面、现场等表面展开评估。评估幼构成员由医疗保险、医药卫生、财政打点、消息技艺等专业职员组成。自受理申请原料之日起，评估时候不抢先3个月，零售药店填充原料时候不计入评估刻期。评估实质席卷：

　　评估结果席卷及格和不足格。兼顾地域经办机构应将评估结果报同级医疗保险行政部分登记。对付评估及格的，纳入拟签署医保契约的零售药店名单向社会公示。对付评估不足格的应示知其由来，提出整改倡导。自结果示知投递之日起，整改3个月后可再次机闭评估，评估仍不足格的，1年内不得再次申请。

　　第九条兼顾地域经办机构与评估及格的零售药店斟酌商量，告终相似的，两边志愿签署医保契约。准则上由地市级及以上的兼顾地域经办机构与零售药店签署医保契约并向同级医疗保险行政部分登记。医保契约应昭彰两边的权柄、责任和仔肩。签署医保契约的两边该当苛苛奉行医保契约商定。医保契约刻期通常为1年。

　　第十条兼顾地域经办机构向社会宣告签署医保契约的定点零售药店消息，席卷名称、所在等，供参保职员拔取。

　　（五）法定代表人、企业肩负人或实践操纵人曾因要紧违法违规导致原定点零售药店被破除医保契约，未满5年的；

　　第十二条定点零售药店拥有为参保职员供应药品任过后取得医保结算用度，对经办机构履约处境实行监视，对完好医疗保险战略提出定见倡导等权柄。

　　第十三条定点零售药店该当为参保职员供应药品商讨、用药安然、医保药品出卖、医保用度结算等任事。适合轨则前提的定点零售药店能够申请纳初学诊慢性病、格表病购药定点机构，闭连轨则由兼顾地域医疗保险部分另行同意。

　　经办机构不予支拨的用度、定点零售药店按医保契约商定被扣除的质地保障金及其支拨的违约金等，定点零售药店不得行动医保欠费处罚。

　　第十四条定点零售药店该当苛苛奉行医保支拨战略。胀吹正在医疗保险行政部分轨则的平台上采购药品，并实正在记实“进、销、存”处境。

　　第十五条定点零售药店要遵照公道、合理、淳厚信用和质价相符的准则同意代价，听命医疗保险行政部分同意的药品代价战略。

　　第十六条定点零售药店该当凭处方出卖医保目次内处方药，药师该当对处方实行审核、签名后调剂配发药品。表配处方务必由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子表配处方出卖药品。

　　定点零售药店该当机闭展开医疗保险基金闭连轨造、战略的培训，按期检验本单元医疗保险基金操纵处境，实时订正医疗保险基金操纵不范例的行径。

　　第十九条定点零售药店应按请求实时如实向兼顾地域经办机构上传参保职员置备药品的种类、规格、代价及用度消息，按期向经办机构上报医保目次内药品的“进、销、存”数据，并对原来正在性肩负。

　　第二十条定点零售药店该当配合经办机构展开医保用度审核、考察检验、绩效审核等使命，经受医疗保险行政部分的监视检验，并按轨则供应闭连原料。

　　第二十一条定点零售药店供应药品任事时应查对参保职员有用身份凭证，做到人证相符。格表处境下为他人代购药品的应出示自己和被代购人身份证。为参保职员供应医保药品用度直接结算票据和闭连材料，参保职员或购药人应正在购药清单上签名确认。凭表配处方购药的，应核验处方操纵人与参保职员身份是否相似。

　　第二十二条定点零售药店应将参保职员医保目次内药品表配处方、购药清单等留存2年，以备医疗保险部分核查。

　　第二十三条定点零售药店应做好与医保相闭的消息体例安然保险使命，听命数据安然相闭轨造，爱护参保职员隐私。定点零售药店从头安置消息体例时，该当依旧消息体例技艺接口准则与医保消息体例有用对接，并按轨则实时周详切确向医保消息体例传送医保结算和审核所需的相闭数据。

　　第二十四条经办机构有权负责定点零售药店的运转打点处境，从定点零售药店取得医保用度查看审核、绩效审核和财政记账等所需求的消息数据等材料。

　　第二十五条经办机构该当完好定点申请、机闭评估、契约签署、契约施行、契约转移和破除等流程打点，同意经办规程，为定点零售药店和参保职员供应优质高效的经办任事。

　　第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保险战略、打点轨造、支拨战略、操作流程的散布培训，供应医疗保险商讨、查问任事。

　　第二十八条经办机构该当创造完好的内部操纵轨造，昭彰对定点零售药店医保用度的审核、结算、拨付、考察等岗亭仔肩及危机防控机造。完好强大医保药品用度支付团体计划轨造。

　　第二十九条经办机构该当加紧医疗保险基金支付打点，通过智能审核、及时监控、现场检验等体例实时审核医保药品用度。对定点零售药店实行按期和不按期查看审核，按医保契约商定实时足额向定点零售药店拨付医保用度。准则上，该当正在定点零售药店申报后30个使命日内拨付适合轨则的医保用度。

　　参保职员应凭自己参保有用身份凭证正在定点零售药店购药。不得出租（借）自己有用身份凭证给他人，不得套取医疗保险基金。正在非定点零售药店产生的药品用度，医疗保险基金不予支拨。

　　第三十二条经办机构向社会公然医保消息体例数据集和接口准则。定点零售药店自帮拔取与医保对接的相闭消息体例的运转和保护供应商。经办机构不得以任何表面收取任何用度及指定供应商。

　　第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店展开绩效审核，创造动态打点机造。审核结果与年终算帐、质地保障金退还、医保契约续签等挂钩。绩效审核想法由国度医疗保险部分同意，省级医疗保险部分可同意完全审核细则，经办机构肩负机闭实行。

　　第三十五条经办机构察觉定点零售药店存正在违反医保契约商定情状的，可按医保契约商定相应采纳以下处罚体例：

　　第三十六条经办机构违反医保契约的，定点零售药店有权请求订正或者提请医疗保险行政部分协作处罚、催促整改，也能够依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保险行政部分察觉经办机构存正在违反医保契约商定的，可视情节相应采纳以下处罚体例：约讲紧要肩负人、刻日整改、传递褒贬，对闭连仔肩职员依法依规予以处分。

　　第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业肩负人、实践操纵人、注册所在和药品筹办领域等要紧消息产生转移的，应自相闭部分允许之日起30个使命日内向兼顾地域经办机构提出转移申请，其他通常消息转移应实时书面示知。

　　第三十八条续签应由定点零售药店于医保契约期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构同一机闭。兼顾地域经办机构和定点零售药店就医保契约续签事宜实行斟酌商量，两边遵循医保契约施行处境和绩效审核处境等决意是否续签。斟酌相似的，可续签医保契约；未告终相似的，医保契约破除。

　　第三十九条医保契约中止是指经办机构与定点零售药店暂停施行医保契约商定，中止时间产生的医保用度不予结算。中止期完毕，未抢先医保契约有用期的，医保契约可不断施行；抢先医保契约有用期的，医保契约终止。

　　定点零售药店可提出中止医保契约申请，经经办机构容许，能够中止医保契约但中止时候准则上不得抢先180日，定点零售药店正在医保契约中止抢先180日仍未提出不断施行医保契约申请的，准则上医保契约主动终止。定点零售药店有下列情状之一的，经办机构应中止医保契约：

　　第四十条医保契约破除是指经办机构与定点零售药店之间的医保契约破除，契约相闭不再存续，医保契约破除后爆发的医药用度，医疗保险基金不再结算。定点零售药店有下列情状之一的，经办机构应破除医保契约，并向社会宣告破除医保契约的零售药店名单：

　　（一）医保契约有用期内累计2次及以上被中止医保契约或中止医保契约时间未按请求整改或整改不到位的；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”单子和账目、伪造处方或参保职员用度清单等体例，骗取医疗保险基金的；

　　（十）医疗保险行政部分或相闭法律机构熟行政法律中，察觉定点零售药店存正在强大违法违规行径且恐怕变成医疗保险基金强大耗损的；

　　（十四）因定点零售药店连锁筹办企业总部法定代表人、企业肩负人或实践操纵人违法违规导致连锁零售药店此中一家分支零售药店被破除医保契约的，一样法定代表人、企业肩负人或实践操纵人的其他分支零售药店同时破除医保契约；

　　第四十一条定点零售药店东动提出中止医保契约、破除医保契约或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的兼顾地域经办机构与定点零售药店中止或破除医保契约，该零售药店正在其他兼顾区的医保契约也同时中止或破除。

　　第四十二条定点零售药店与兼顾地域经办机构就医保契约签署、施行、转移和破除产生争议的，能够自行斟酌管理或者哀求同级医疗保险行政部分协作处罚，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第四十三条医疗保险行政部分对定点申请、申请受理、专业评估、契约订立、契约施行和破除等实行监视，对经办机构的内部操纵轨造筑筑、医保用度的审核和拨付等实行指引和监视。

　　医疗保险行政部分依法依规通过实地检验、抽查、智能监控、大数据阐述等体例对定点零售药店的医保契约施行处境、医疗保险基金操纵处境、药品任事等实行监视。

　　第四十四条医疗保险行政部分和经办机构应拓宽监视途径、更始监视体例，通过称心度观察、第三方评议、邀请社会监视员等体例对定点零售药店实行社会监视，流通举报投诉渠道，实时察觉题目并实行处罚。

　　第四十五条医疗保险行政部分察觉定点零售药店存正在违约情状的，该当实时责令经办机构遵照医保契约处罚。定点零售药店违反国法法例轨则的，依法依规处罚。

　　医疗保险行政部分察觉定点零售药店存正在违约情状的，该当实时责令经办机构遵照医保契约处罚，经办机构该当实时遵照契约处罚。

　　医疗保险行政部分依法查处违法违规行径时，以为经办机构移交闭连违法线索底细不清的，可机闭填充观察或请求经办机构填充原料。

　　第四十七条职工根基医疗保障、城乡住民根基医疗保障、生育保障、医疗救帮、住民大病保障等医疗保险定点打点使命遵照本想法奉行。

　　第四十八条本想法中的经办机构是拥有法定授权，实行医疗保险打点任事的机能机构，是医疗保险经办的主体。

　　医保契约是指由经办机构与零售药店经斟酌商量而签署的，用于范例两边权柄、责任及仔肩等实质的契约。

　　第四十九条国务院医疗保险行政部分筑造并按期修订医保契约范本，国度医疗保险经办机构同意经办规程并指引各地加紧和完好契约打点。地市级及以上的医疗保险行政部分及经办机构正在此基本上，可遵循实践处境折柳细化同意当地域的契约范本及经办规程。契约实质应遵循国法、法例、规章和医疗保险战略调剂蜕变相相似，医疗保险行政部分予以调剂医保契约实质时，应搜集闭连定点零售药店定见。

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